Alternativas Terapéuticas en las neoplasias vesicales caninas (página 2)

En general, la neoplasia vesical primaria es invasiva
localmente, con metástasis encontradas en el 27% de los
casos caninos. En la enfermedad clínica la invasión
local y la metástasis a nódulos linfáticos
predominan sobre la metástasis a distancia (Brown,
1992).

Existen dos tipos de tumores, los epiteliales y los
mesenquimáticos o no epiteliales.

El papiloma es una neoplasia epitelial benigna que puede
ser múltiple, pedunculada o sésil y ocasionalmente
afecta a la mayor parte de la mucosa. Son difíciles de
diferenciar de los pólipos presentes en la cistitis
papiloide (Jubb y Kennedy, 1982; Moulton y Nielssen, 1990; Brown,
1992).

Los tumores epiteliales malignos (CCT, carcinoma de
células
escamosas y adenocarcinoma) aparecen como proyecciones papilares,
múltiples o solitarias que se proyectan dentro del lumen
vesical (Jubb y Kennedy, 1982; Brown, 1992; Rogers y Walker,
1994; Grauer, 1995b). La apariencia macroscópica de estos
tumores varía desde un crecimiento papilar aislado hasta
un tejido grande y ulcerado, siendo este último claramente
transicional. Histológicamente los CCT pueden presentarse
en forma papilar, del mismo modo que el carcinoma de
células escamosas y el adenocarcinoma. Los CCT no
infiltrativos no papilares están confinados a la
superficie vesical (carcinoma in situ), las células
neoplásicas se localizan dentro de la línea
epitelial de transición original y no invaden por debajo
de la membrana basal. Este carcinoma probablemente preceda al
crecimiento de un carcinoma papilar o de uno infiltrativo
(Moulton y Nielssen, 1990). Con frecuencia se asienta en la
región del trígono, donde provoca el engrosamiento
de la pared y causa la obstrucción ureteral y uretral
(Jubb y Kennedy, 1982; Brown, 1992; Caywood y col., 1993; Weller,
1994, Valli y col., 1995).

Las metástasis suelen detectarse en los
nódulos linfáticos regionales (41% de los casos) y
pulmonares (34% de los casos). Con frecuencia la
diseminación se produce por la invasión local de la
próstata, uretra, uréteres, recto, vagina,
útero e incluso pueden alcanzar al riñón y
al hígado (Brown, 1992; Caywood y col., 1993).

Dentro de los tumores mesenquimáticos benignos se
encuentran el fibroma y el leiomioma, que forman nódulos
lisos y esféricos bien definidos, proyectándose
hacia la superficie. Pueden ser múltiples y habitualmente
no tienen predilección por la zona del trígono
vesical (Low, 1976; Jubb y Kennedy, 1982; Brown,
1992).

Los tumores mesenquimáticos malignos como el
leiomiosarcoma, el fibrosarcoma, el mixosarcoma y el
rabdomiosarcoma embrionario son de escasa presentación. En
este último, las metástasis ocurren en casi el 20%
de los casos registrados. El tumor es de aspecto arracimado,
pudiendo invadir muchas veces la zona del trígono vesical
(Jubb y Kennedy, 1982; Brown, 1992; Caywood y col.,
1993).

El quimiodectoma y el neurofibrosarcoma son tumores
mesenquimáticos de escasa presentación (Brown,
1992). En la tabla ° 1, se presenta la casuística de
los diferentes tumores vesicales del canino observada por
distintos autores, según Brown (1980).

Diagnóstico Clínico. Los tumores de
vejiga deben ser considerados dentro de los diagnósticos
diferenciales en perros gerontes
con presencia de hematuria, poliaquiuria, disuria y estranguria.
En un estudio restrospectivo de 115 casos de tumores de
vías urinarias bajas, las razas predispuestas fueron:
Airedale Terrier, Beagle y Scotch Terrier; presentando el Pastor
Alemán una baja incidencia (Norris y col.,
1992).

CUADRO 1:
Neoplasias vesicales primarias en caninos y su frecuencia de
presentación.
Primary bladder tumors in canine and their appearance
frequency.

(Fuente = Brown ,1992.
modificada)

El rabdomiosarcoma embrionario afecta a los perros
jóvenes entre 1 a 5 años (promedio 1.7
años), siendo las razas grandes como el San Bernardo,
Collie y Shetland sheepdog las más predispuestas (Jubb y
Kennedy, 1982; Brown, 1992).

El comportamiento
biológico del cáncer urinario se caracteriza por un
crecimiento lento e invasivo, aunque en algunos casos lo hace en
forma intermitente, de manera repentina y con progresión
rápida (Brown, 1992).

Las manifestaciones clínicas de las neoplasias
vesicales son características de los signos
presentes en la uropatía infecciosa (disuria, hematuria,
estranguria y poliaquiuria), acompañados o no de
incontinencia urinaria (Low, 1976; Brown, 1992; Grauer,
1995).

El examen físico debe ser lo más completo
posible, prestando atención en la presencia de nódulos
linfáticos regionales. La vejiga es la única parte
del tracto urinario que se palpa sin dificultad, por lo que es
posible determinar su tamaño, textura y presencia de
litiasis. El examen rectal se considera una maniobra de rutina.
Sin embargo, dada la poca especificidad de los signos
clínicos, es necesario el empleo de
técnicas complementarias de diagnóstico. Los hallazgos
hematológicos y bioquímicos son usualmente
normales, a menos que exista una obstrucción urinaria con
presencia de azotemia (Brown, 1992; Caywood y col.,
1993).

El urianálisis es un estudio que puede indicar la
presencia de hematuria, que no es patognomónica de
neoplasia vesical, ya que puede presentarse en la uropatía
infecciosa y en la urolitiasis. Estas dos patologías
pueden coexistir con el cáncer
de vejiga (Brown, 1992).

El sedimento urinario y la citología de los
lavados vesicales son de valor
diagnóstico en la neoplasia vesical, en particular del
CCT. En este caso, la observación de grupos de grandes
células epiteliales anaplásicas con núcleo y
nucleolo prominente, con alta relación nucleo/citoplasma y
variabilidad en la superficie nuclear, justifican el
diagnóstico de la neoplasia (Brown, 1992; Caywood y col.,
1993). Según Norris y col.(1992), las células
neoplásicas pudieron ser identificadas en el sedimento
urinario en el 30% de los caninos con tumores del tracto
urinario. El sedimento urinario en el rabdomiosarcoma revela un
gran número de células inflamatorias y escasas
células tumorales pequeñas, con el núcleo
excéntrico y uno o dos nucleolos prominentes (Weller,
1979; Brown, 1992; Caywood y col., 1993).

El estudio radiológico podrá demostrar la
presencia de masas intracavitarias, cambios de forma,
tamaño, densidad
radiográfica y ubicación de la vejiga, como
así también su relación con otras estructuras
vecinas. Cuando no es posible identificar las estructuras por
radiología convencional, se hace necesario el empleo de
estudios radiológicos especiales como el urograma
excretor, la neumocistografía, el neumoperitoneo y la
cistografía contrastada. El urograma excretor permite
identificar la presencia y extensión de la invasión
y obstrucción ureteral, mientras que la cistografía
contrastada permite determinar el engrosamiento difuso o focal de
la pared vesical e irregularidades del borde mucoso o masas
intravesicales, en particular del área trigonal. Los
carcinomas aparecen típicamente como masas que se expanden
desde el trígono vesical y protruyen dentro del lumen de
la vejiga. El engrosamiento localizado de la pared vesical puede
indicar la presencia de una neoplasia (Kealy, 1987; Norris y
col.,1992).

La osteopatía hipertrófica se
observó en casos de carcinoma de células
transicionales, neurofibrosarcoma y rabdomiosarcoma embrionario.
En este último, puede llegar a presentarse en un 50% de
los casos, con frecuencia sin lesión pulmonar (Caywood y
col., 1993).

La ultrasonografía puede dar una información similar a la obtenida por
radiografías de contraste sin ser una técnica
invasiva (Kealy, 1987; Brown, 1992;Caywood y col., 1993; Weller,
1994; Zeo, 1994). Los tumores pueden aparecer como lesiones
poliploides solitarias o múltiples, masas voluminosas
únicas o múltiples a través de toda la
vejiga o engrosamiento mural total o parcial con escasa
pérdida del espacio luminal. Esta técnica
también permite identificar linfoadenopatías
sublumbares y regionales (Phillips, 1999).

La biopsia es necesaria para establecer un
diagnóstico definitivo, el material para
histopatología puede ser obtenido por laparoscopía,
laparotomía exploratoria o cistoscopía (Caywood y
col., 1993).

La citoscopía a través del empleo de un
fibroendoscopio por vía transuretral es la mejor
alternativa para la confirmación del diagnóstico
definitivo y tiene la ventaja de permitir la visualización
directa, el cepillado para citología y la obtención
de biopsias (Brown, 1992). Esta técnica presenta como
limitante la imposibilidad de su uso en pacientes de
pequeño tamaño, en donde se indica la
cistoscopía percutánea video-asistida
(Weller, 1994; Rudd y Hendrickson, 1998).

Entre otros métodos de
dignóstico por imagen que pueden
ser utilizados en medicina
veterinaria y
que también son de rutina en medicina humana, se
mencionan: la tomografía computada, la
arteriografía, linfoangiografía y la resonancia
magnética.

Entre las técnicas bioquímicas más
promisorias para el diagnóstico precoz del cáncer y
para valorar la respuesta al tratamiento, se propone la
inmunodetección (mediante test de Elisa) de
la concentración urinaria del factor de crecimiento
fibrobástico básico (bFGF) (Allen y col.,
1996).

TRATAMIENTO
ONCOLÓGICO

En base a la información recabada (anamnesis,
exploración clínica, métodos
complementarios) se puede clasificar al paciente según su
estado de
salud general o
rendimiento (tabla 2) y de su estado oncológico (tabla 3).
Conociendo el estado del
paciente, el tipo de tumor, su localización y
extensión dentro de la vejiga, la presencia o no de
metástasis y la presencia de problemas
concurrentes (falla renal, obstrucción ureteral o uretral,
infección
urinaria y urolitiasis), se podrá establecer un
pronóstico y elegir el método
terapéutico más adecuado. Este puede incluir el
tratamiento de las afecciones concomitantes y establecer o no un
protocolo de
oncoterapia, puesto que un paciente que se encuentra en mal
estado general con una marcada pérdida de actividad no
podrá tener como indicación una quimioterapia
agresiva o grandes cirugías con prolongadas anestesias
(Brown, 1992; Caywood y col., 1993).

CUADRO N° 2:
Esquema de Rendimiento de Karnovsky, modificado para Perros y
Gatos
    Scheme of Karnovsky Performance, adapted
for Dogs and Cats

De Couto,C.G. (1995)

CUADRO N° 3:
Estadios Clínicos de los Tumores Vesicales en Caninos
    Clinical Stages of Canine Bladder
Tumors

Modificado de Brown, S.A.
(1992)

A la fecha se desconoce cual es el mejor tratamiento
para las neoplasias vesicales en caninos (Brown, 1992; Weller,
1994; Couto, 1995). La cirugía constituyó la
primera modalidad terapéutica eficaz para el tratamiento
del cáncer en veterinaria;
sin embargo, en la actualidad los tumores inoperables o
metastásicos pueden tratarse, aunque con éxito
variable, empleando otros métodos que pueden llevarse a
cabo individualmente o en forma conjunta con la cirugía
(Bjorling y Petersen, 1990; Brown, 1992; Jeglum,1994a; Weller,
1994; Couto, 1995).

Por lo general la ablación total del tumor es la
terapia más indicada para los tumores benignos (fibromas,
leiomiomas vesicales). Sin embargo, en aquellos casos en donde la
diseminación neoplásica y su infiltración
local hacen imposible la extracción total del tumor, la
cirugía citorreductiva constituye una
alternativa.

Cirugía, radioterapia e hipertermia son
modalidades orientadas a curar o erradicar tumores invasivos
locales de bajo potencial metastásico, sin embargo
actúan paliativamente en casos de metástasis.
Contrariamente, la quimioterapia e inmunoterapia no son
métodos curativos sino adyuvantes de otros métodos
(Brown, 1992). En general, la quimioterapia se aplica a masas
inoperables, escisiones incompletas y enfermedades
metastásicas.

A pesar de los importantes avances en el tratamiento del
cáncer en humanos, el tratamiento del CCT en medicina
veterinaria ha sido frustrante en términos de control de los
mismos y respecto la mejora en la calidad de
vida de los pacientes. La mayoría de los casos de CCT
se diagnostican en fase T2 o T3, por lo que la diversidad en la
respuesta a los tratamientos se debe, en primer lugar a que los
propietarios no reconocen a tiempo los
signos, y por lo tanto los diagnósticos se realizan
tardíamente (Brown, 1992; Rogers y Walker, 1994). Estas
situaciones se ven agravadas cuando el paciente llega al
consultorio con un cuadro de hematuria o disuria-estranguria,
donde se los trata por las causas más comunes de estos
signos (UI y litiasis vesical) y no como un probable paciente
oncológico (Rogers y Walker, 1994).

A lo mencionado puede agregarse que los costos de la
terapia anticancerosa, la invasividad local (particularmente
trigonal), la alta prevalencia de metástasis y la falta de
procedimientos
satisfactorios de derivación urinaria, constituyen las
limitaciones de un tratamiento eficaz en caninos (Brown, 1992).
En la mayoría de los casos la terapia es solo paliativa,
aunque debe mantenerse como objetivo
fundamental mejorar la calidad de vida
del paciente oncológico (Brown, 1992; Rogers y Walker,
1994).

Tratamiento quirúrgico. La intervención
quirúrgica debe definir con precisión la fase de
desarrollo de
la enfermedad y permitir la toma de muestras de nódulos
linfáticos regionales para su evaluación
histopatológica (Rogers y Walker, 1994).

Actualmente la cistectomía (parcial o total)
sigue siendo el tratamiento más común para los
tumores de vejiga, seguido o no de un tratamiento complementario
(Brown, 1992; Rogers y Walker, 1994).

La técnica quirúrgica permite la
realización de biopsias escisionales con la
extracción de la masa tumoral, incluyendo una generosa
cantidad de tejido normal circundante (margen de seguridad)
(Rogers y Walker, 1994).

En el CCT, donde se presentan límites
indefinidos, la extirpación debe realizarse con no menos
de 2 cm de tejido sano circundante a la masa tumoral y de todo el
espesor de la pared vesical. En los casos con presencia de
adherencias a estructuras u órganos vecinos a la vejiga,
se considerará la extirpación conjunta de la vejiga
con las estructuras afectadas. El empleo del
electrobisturí para las resecciones tumorales combina las
ventajas de hemostasia y disección controlada, por lo que
constituye un elemento de elección para llevar a cabo
estas cirugías. Si bien la cirugía citorreductiva
tiene su principal indicación en aquellos tumores
combatibles por otras técnicas terapéuticas
efectivas (quimioterapia), se convierte en una alternativa en
algunos casos con fines exclusivamente paliativos (Mac Ewen y
Rosenthal, 1992; Jeglum, 1994b; Rogers y Walker,
1994).

Cuando el tumor se localiza en la región
fúndica, es posible mantener la continencia extirpando
hasta un 80% de la vejiga (Rogers y Walker, 1994). La
localización preferentemente trigonal de la mayoría
de los tumores requiere de una cistectomía con
resección amplia involucrando dicha región. En
estos casos la anastomosis ureterocolónica es una de las
técnicas más citadas para la resolución
(Stone y col., 1988; Bjorling y Petersen, 1990; Brown, 1992;
Rogers y Walker, 1994; Weller, 1994). Si la resección
tumoral no involucra al trígono vesical, se recurre a la
anastomosis trigono-colónica (Bjorling y Petersen, 1990;
Rogers y Walker, 1994).

La cistectomía total y en oportunidades la
parcial, requieren de técnicas de derivación
urinaria. La derivación de la orina hacia el tubo
digestivo (uretero-colostomía y trigono-colostomía)
o el uso de un segmento intestinal aislado como conducto o
reservorio (gastrocistoplastia, ileocecoplastia vesical o
ureteroileostomía) son las técnicas más
utilizadas y estudiadas en humanos y traspolados al canino
(Bjorling y Petersen, 1990; Brown, 1992; Rogers y Walker, 1994;
Weller, 1994).

Las técnicas de derivación han sido
clínicamente evaluadas en humanos y todas están
asociadas a diversos grados de absorción de constituyentes
de la orina. Algunos datos indican que
el estómago absorbe muy pocos componentes cuando se lo
utiliza como reservorio. La derivación urinaria a
segmentos intestinales aislados puede causar aumento del mucus,
azotemia, hipocalcemia y acidosis; mientras que la
derivación al tubo digestivo (ureterocolostomía) se
asocia a cuadros de diarrea,
pielonefritis, azotemia, acidosis hiperclorémica y uremia,
con las consecuentes disfunciones gastrointestinales y
neurológicas (Bjorling y Petersen, 1990; Brown, 1992;
Rogers y Walker, 1994).

Quimioterapia. Las técnicas de resección
quirúrgica generalmente van acompañadas de una
terapia adyuvante, como la radioterapia y la
quimioterapia.

La eficacia de la
quimioterapia en el tratamiento del cáncer vesical en
caninos no ha sido determinada con certeza (Brown, 1992; Rogers y
Walker, 1994; Weller, 1994). Es recomendada en el tratamiento de
tumores sólidos que no pueden ser extirpados y en la
prevención y tratamiento de metástasis; sin
embargo, los efectos de estas drogas
dependen de la cinética celular del tumor y de la
farmacología de las drogas
utilizadas (Mac Ewen y Rosenthal, 1992; Jeglum,1994b; Couto,
1995).

La doxorrubicina (Doxo) puede tener alguna eficacia
cuando el tratamiento es combinado con la cirugía. Debe
ser administrado cuidadosamente por vía endovenosa, en
forma lenta (20 min.), puesto que la
administración rápida produce ansiedad,
urticaria y probablemente anafilaxia. La
dosis recomendada es de 30 mg/m2 cada 21 días (Brown,
1992; Jeglum,1994b; Couto, 1995). Dosis mayores pueden provocar
enterocolitis hemorrágica y a los 240 mg/m2 acumulados
existen altas probabilidades de presentación de fallas
cardíacas (Jeglum,1994b).

El cisplatino (Cisp) ha sido utilizado solo o asociado
con otras drogas, en particular para el tratamiento del CCT. Sin
embargo, se citan resultados controvertidos cuando el cisplatino
es utilizado como droga
única. Se recomienda una dosis de 50 a 70 mg/m2 por
vía EV, realizando de 4 a 6 ciclos con un intervalo de 3 a
4 semanas (Brown, 1992; Jeglum,1994b; Rogers y Walker, 1994;
Couto, 1995). Se debe instaurar un tratamiento previo con
solución salina 12 horas antes del cisplatino para evitar
efectos nefrotóxicos, y administrarlo conjuntamente con la
perfusión de solución salina y manitol. En un
estudio retrospectivo de veinticinco caninos con cáncer
inoperable de vejiga se evaluó la tasa de sobrevida, al
someterlos a tratamientos con doxorrubicina o mitoxantrona
combinados con carboplatino o cisplatino y comparado con un
tratamiento único a base de compuestos de platino;
observándose una mayor tasa de sobrevida en el primer
grupo con 358
días contra 132 días del segundo (Rocha y col.,
2000).

La furosemida también se indica 30 minutos antes
del cisplatino y se repite al finalizar el tratamiento,
continuando por 12 horas más la perfusión de la
solución salina (Brown, 1992; Weller, 1994). En un
estudio, sobre dieciocho caninos con CCT, se administró
cisplatino a razón de 60 mg/m2 cada 21 días por
vía EV, obteniéndose como resultado tres pacientes
con remisión parcial, cuatro con enfermedad estable, nueve
con enfermedad progresiva y dos que debieron ser eutanasiados.
Las complicaciones observadas, asociadas con la terapia fueron:
convulsiones, nefrotoxicidad y desarrollo de falla renal (Chun y
col., 1996). En un estudio similar realizado por Moore y col. en
1990, sobre un total de quince caninos tratados, se
obtuvo un tiempo promedio de sobrevida de 180 días (con un
rango de 36 a 589 días) sin lograr remisiones completas;
desarrollándose toxicidad aguda en tres pacientes al
primer tratamiento.

Análogo al anterior, el carboplatino se ha
empleado para el tratamiento del CCT a dosis de 300 mg/m2 por
vía EV, cada 21 días. Sin embargo los resultados
obtenidos han sido poco efectivos (Knapp, 1997). Al respecto,
Chun y col.(1997) utilizando igual protocolo, sobre un total de
catorce caninos con CCT, obtuvieron como resultado once animales con
enfermedad progresiva, uno estable y dos que debieron ser
sometidos a eutanasia por
los efectos tóxicos de la terapia.

Otra droga empleada para el tratamiento de carcinomas en
vejiga es el 5-fluorouracilo (5-FU), que se emplea por distintas
vías. Se recomienda la dosis de 200 mg/m2 por vía
EV y hasta 300 mg/m2 por la vía intravesical, en ambos
casos en forma semanal y diluido en dextrosa al 5%. Por la
vía intracavitaria la droga se deja durante unos 45
minutos y se retira luego por lavado con dextrosa al 5% (Couto,
1995).

La ciclofosfamida (CFA) se emplea en los carcinomas a
una dosis de 50 mg/m2 por vía oral, cuatro veces por
semana o día por medio. Por vía EV se administra a
razón de 200 mg/m2 como única dosis o semanalmente.
Esta droga puede provocar cistitis por el efecto tóxico de
sus metabolitos, presentando hematuria, disuria y poliaquiuria.
La toxicidad aumenta en los tratamientos crónicos con
dosis altas e intermitentes, como así también la
deshidratación y la UI concurrente con la terapia. Los
efectos urotóxicos se controlan administrándola en
forma oral y fraccionada (Brown, 1992; Jeglum,1994b; Couto,
1995).

La vincristina (Vinc), un alcaloide vegetal,
también se indica en el tratamiento de las carcinomas
vesicales. Se emplea en dosis de 0.5 a 0.7 mg/m2, aunque
también se citan dosis de hasta 1 mg/ m2. Debe
administrarse en goteo conjuntamente con solución de
dextrosa al 5% (Brown, 1992; Couto, 1995).

El etilentiofosforamida es una droga que puede
utilizarse como terapia para los tumores vesicales por vía
intracavitaria a una dosis de 15 a 30mg/m2 y a intervalos de 7 a
14 días (Brown, 1992).

Las drogas mencionadas pueden emplearse en forma
conjunta (Cisp+5-FU, 5-FU+CFA, Vinc+Doxo+CFA) como adyuvante o no
del tratamiento quirúrgico. Se recomienda la administración de estas drogas semanas
antes del acto quirúrgico y durante el mismo, con el
objeto de combatir posibles migraciones celulares (Brown, 1992;
Jeglum,1994b; Couto, 1995).

En un estudio retrospectivo realizado por Stuart y col.
(1994), se evaluó el tiempo de sobrevida en 31 perros que
padecían de CCT y sometidos a tres tratamientos
diferentes; cirugía, thiotepa intravesical o la
combinación doxorrubicina/ciclofosfamida (D/C). Con esta
última alternativa se obtuvo el mayor tiempo de sobrevida
con 259 días en promedio, contra 86 días para el
tratamiento quirúrgico y 57 días para la administración de thiotepa intravesical.
Según este mismo autor, la ineficacia en el tratamiento
del CCT con thiotepa se debería a que el endotelio vesical
actúa como barrera evitando la penetración de la
droga a las capas más profundas por debajo de la
lámina propia.

Otras alternativas terapéuticas. Otra alternativa
en la terapia antitumoral es la administración de agentes
inmunogénicos. La inmunoterapia a través del empleo
del bacilo de Calmette-Guerin (BCG) ha sido beneficiosa en
medicina humana para el tratamiento de tumores superficiales de
vejiga. La administración de BCG en la vejiga de perros
previamente sensibilizados provoca un cuadro de cistitis. La BCG
activa y moviliza poblaciones de macrófagos que
actúan sobre las células cancerosas, en forma
mediata por la liberación linfocitaria de factores
activadores de macrófagos (interleuquinas,
interferón, factor de necrosis tumoral a y b ) (Caywood y
col., 1993; Gorman, 1997).

Otra modalidad terapéutica evaluada es la
administración de piroxican, la que ha demostrado tener
actividad antitumoral. Esta droga pertenece al grupo de los
antiinflamatorios no esteroidales, actúa como inhibidor de
la cicloxigenasa y se ha empleado por vía oral a
razón de 0,3 mg/kg cada 24 horas. Al parecer su acción
no sería por efecto citotóxico directo, sino que
tendría un efecto inmunoterápico (Knapp y col.,
1994; Rogers y Walker, 1994; Knapp, 1997). Mediante
técnicas de estudios histoquímicos se evaluó
la expresión de cicloxigenasa 1(COX 1) y cicloxigenasa 2
(COX 2) en células epiteliales de vejiga normal y en
células tumorales de CCT en caninos, observándose
que COX 1 se expresaba solamente en forma constitutiva en
células epiteliales de vejiga normal, mientras que COX 2
lo hacía en células de CCT. Por ello, la falta de
expresión de COX 2 en células de vejiga normal y su
expresión sustancial en células tumorales
sugeriría su participación en el crecimiento de las
células tumorales. La inhibición de COX 2
sería el mecanismo de acción del efecto
antineoplásico de las drogas antiinflamatorias no
esteroidales (Khan y col. 2000).

En 34 caninos con CCT no resecable, tratados con
piroxican a igual dosis, se evaluó la respuesta al
tratamiento, resultando dos pacientes con remisión
completa, cuatro con remisiones parciales, dieciocho con
enfermedad estable y diez con enfermedad progresiva. El promedio
del tiempo de sobrevida fue de 181 días, con un rango de
28 a 720 días (Knapp y col., 1994).

Dos grupos, de ocho caninos cada uno con CCT, fueron
sometidos a dos modalidades terapéuticas, al ser tratados
con piroxican (0.3 mg/Kg, vía oral, cada 24 hs.) y
cisplatino (60 mg/m2 , EV, cada 21 días),
obteniéndose dos remisiones completas, cuatro remisiones
parciales y dos enfermedades estables con el primero de los
tratamientos, y cuatro enfermedades estables y cuatro progresivas
al recibir cisplatino (Knapp y col., 2000).

Radioterapia. La radiación
es otra modalidad terapéutica de importancia ante las
enfermedades neoplásicas localizadas, en particular del
CCT, y puede utilizarse como terapia única o asociada a
otros métodos. Generalmente se recomienda su uso en forma
complementaria a la cirugía, en forma pre, intra y
post-quirúrgica (Rogers y Walker, 1994).

La radioterapia preoperatoria puede ser importante para
obturar conductos linfáticos, alterar la viabilidad
celular tumoral y destruir focos neoplásicos en los
nódulos linfáticos locales. La
administración intraoperatoria permite la
irradiación de los nódulos tomados al momento de la
cirugía, aunque pueden presentarse algunas complicaciones
que se evidencian después de un mes de la
intervención e incluyen estenosis y fibrosis de los
uréteres, con el consecuente hidrouréter o
hidronefrosis secundaria (Withrow y col., 1989; Brown, 1992;
Rogers y Walker, 1994).

Cuando se administraron 50 GY de radiación en
forma externa y prequirúrgica, además de 10 GY
intraoperatorio, no se observó evidencia de lesión
ureteral (Gillette y col., 1989).

Las dosis de radiación indicadas deben ser
inferiores a los 25 GY, para minimizar las lesiones ureterales y
las complicaciones renales secundarias. La radiación se
indica en forma intraoperatoria, ya que puede exponerse el tumor
y los nódulos linfáticos regionales a altas dosis
de radiación, pero debe evitarse cuando se diagnostica
metástasis en nódulos más distantes (Rogers
y Walker, 1994).

DISCUSIÓN

Según la bibliografía consultada, se
propone una diversidad de alternativas quirúrgicas y no
quirúrgicas para el tratamiento de las neoplasias de
vejiga en el canino (Brown, 1992; Caywood y col., 1993; Jeglum,
1994b; Rogers y Walker, 1994; Stuart y col., 1994; Weller, 1994;
Couto, 1995; Gorman, 1997; Knapp, 1997), sin embargo, ninguna de
ellas ha demostrado ser la más efectiva.

Si bien la cirugía dejó de ser la
única modalidad terapéutica efectiva para el
tratamiento del cáncer en medicina veterinaria (Brown,
1992), constituye la terapia más indicada en los casos de
tumores benignos. Por otra parte, es una alternativa para aplicar
conjuntamente con los actuales métodos terapéuticos
no quirúrgicos. La preferencia de localización
trigonal de los tumores vesicales (Brown, 1992; Weller, 1994),
requiere de la realización de técnicas de
derivación uretral o ureteral o de la conformación
de una neovejiga continente (Low, 1976; Brown, 1992; Mac Ewen y
Rosenthal, 1992; Rogers y Walker, 1994; Weller, 1994) a
través del empleo de segmentos del tubo digestivo
(estómago, íleon o colon) (Bjorling y Petersen,
1990; Brown, 1992; Rogers y Walker, 1994; Weller,
1994).

La quimioterapia constituye el único tratamiento
para controlar enfermedades metastásicas, pero para ello
se debe considerar que los efectos de las drogas dependen de la
estadificación y rendimiento del paciente, de la
cinética celular del tumor y de la farmacocinética
de las mismas (Mac Ewen y Rosenthal, 1992; Jeglum, 1994b; Couto,
1995), lo que hace posible la presentación de grandes
variaciones en la eficacia de una droga determinada ante una
neoplasia en particular.

Respecto al análisis de la efectividad o respuesta a un
tratamiento quimioterápico deberían considerarse
dos aspectos. El primero se refiere a la respuesta tumoral ante
una droga, con remisión tumoral parcial o completa, sin
remisión o enfermedad estable. El segundo aspecto a
considerar es el tiempo promedio de sobrevida.

El cisplatino, una de las drogas más estudiadas
para el tratamiento del CCT, ha dado resultados controvertidos
cuando se la administra como droga única, con una tasa de
sobrevida de 180 días (Moore, 1990). Sin embargo, su
asociación con cisplatino, doxorrubicina o mitoxantrona
duplicó el tiempo de sobrevida (Rocha, 2000). Asimismo, la
asociación del cisplatino con piroxican produjo una mayor
respuesta antineoplásica, logrando remisiones tumorales en
más del 50% de los pacientes (Knapp, 2000). Con la
utilización del piroxican como única droga (Knapp,
1994), se obtuvieron remisiones tumorales de distinto grado y los
tiempos de sobrevida fueron similares a los logrados en protocolos
quimioterápicos a base de cisplatino
exclusivamente.

La doxorrubicina, en asociación con otras drogas
como el cisplatino (Rocha, 2000) y la ciclofosfamida (Stuart,
1994) ha demostrado alcanzar los mayores tiempos de sobrevida que
se registran en la literatura
consultada.

Los resultados obtenidos con el uso de algunos agentes
inmunógenos como el bacilo de Calmette-Guerin (BCG) no
parecen ser muy alentadores (Caywood y col., 1993; Gorman, 1997),
sin embargo, los resultados obtenidos en medicina humana para el
tratamiento de tumores epiteliales indicarían la necesidad
de continuar con la evaluación de nuevos agentes
inmunógenos.

La radioterapia constituye una alternativa
terapéutica intraquirúrgica, administrada a 25 GY ,
que debería asociarse a la quimioterapia
prequirúrgica y/o intraquirúrgica.

No existe una terapia única o asociada que sea
efectiva para el tratamiento de los tumores malignos de la vejiga
en el canino. Sin embargo, los resultados obtenidos en las
terapias adyuvantes a través del empleo de asociaciones de
doxorrubicina o del piroxican sugieren la necesidad de
profundizar sus estudios, como también plantear el
interrogante de los resultados que se obtendrían de la
asociación entre éstas.

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